jueves, 27 de mayo de 2010

ANOREXÍGENOS

ANOREXÍGENOS
Deben diferenciarse claramente los tratamientos destinados a producir una reducción permanente (al menos cinco años) y sustancial del peso (al menos un 10%), de aquellos que persiguen la eliminación de unos pocos kilos de peso con una finalidad meramente estética (cosmética). Los primeros requieren un estudio pormenorizado por parte de endrocrinólogos y nutrólogos, y requieren períodos prolongados de tratamiento y de seguimiento. Los otros producen la pérdida de 2 a 4 kg de peso en un período relativamente corto de tiempo, que está en proporción al que se tarda en volver, inevitablemente, a recuperarlos.
Las primeras herramientas utilizadas son de tipo psicosocial e implican cambios en el estilo de vida de la persona obesa. Consisten en dietas específicas, ejercicio físico moderado y, eventualmente, apoyo psicológico especializado. Suelen funcionar bien durante períodos de hasta seis meses, permitiendo reducir una media de 8 a 10 kg de peso. Sin embargo, los pacientes acaban recuperando paulatinamente el peso perdido, al cabo de uno a tres años.
Últimamente se está dando una especial importancia a la realización de ejercicio físico por parte de los obesos. Dado que la actividad física regular se asocia con una reducción de la comorbilidad asociada a la obesidad, puede ser un buen predictor de la capacidad para mantener el peso e incluso reducir la mortalidad general.
Todo ello viene a sugerir que las personas en buen estado físico, aunque tengan sobrepeso, obtienen importantes beneficios de la actividad física regular. En definitiva, se demuestra la importancia de practicar regular y moderadamente alguna actividad física, con independencia del objetivo de controlar el peso.
La utilización de medicamentos para tratar la obesidad es capaz de provocar una reducción temporal de peso. Hasta ahora, prácticamente los únicos medicamentos útiles en el tratamiento de la obesidad eran aquellos capaces de reducir la sensación de hambre; es decir, los anorexígenos de acción central.
Las hormonas tiroideas también se han usado, aunque producen excesiva descalcificación ósea y destrucción de proteínas y aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Su uso sólo se justifica en obesidad asociada a hipotiroidismo.
Las inyecciones de gonadotropina coriónica humana se han venido usando durante más de treinta años, sin que los ensayos clínicos efectuados hayan evidenciado disminución de peso superior al que se obtiene sólo con la dieta En cambio el efecto de los anorexígenos centrales es ligero pero significativo.
Estos medicamentos producen una pérdida de peso entre 2 y 10 kg en los primeros seis meses de tratamiento, a partir de este momento el peso se mantiene o sube ligeramente, pero vuelve rápidamente a los valores iniciales al suspender la medicación. Se supone que el efecto de mantenimiento es indefinido, pero apenas hay estudios de tratamientos continuados de más de un año de duración.
Los anorexígenos de acción central son, salvo raras excepciones, variaciones de la estructura molecular de la anfetamina, hechas con la intención de conservar la acción anorexígena pero evitando la acción estimulante central y el consiguiente riesgo de adicción anfetamínica. Fueron desarrollados en los 60 y 70. De esta línea de investigación surgieron dos grupos de compuestos, los agonistas adrenérgicos (noradrenérgicos) y los serotonérgicos.
Los adrenérgicos, de los que en España están comercializados anfetamina, anfepramona (dietilpropión), clobenzorex y fenproporex, actúan estimulando las vías nerviosas noradrenérgicas en el cerebro. Todos ellos producen, en mayor o menor grado, efectos de tipo anfetamínicos (insomnio, nerviosismo, irritabilidad), amén de incrementar el riesgo de hipertensión y precipitar ataques de angina de pecho.
Debe prescindirse de la anfetamina en los tratamientos antiobesidad. El riesgo de adicción es alto y la prescripción y dispensación está restringida por la legislación sobre sustancias psicotrópicas. El potencial adictivo parece relacionado con el poder estimulante central, y en los otros miembros del grupo es mucho menor que el de la anfetamina.
De hecho, los componentes de este grupo son el resultado de un proceso de selección que ha ido retirando progresivamente del mercado los medicamentos con riesgo de abuso. Los que quedan son razonablemente seguros. En particular la anfepramona es un fármaco muy experimentado que parece tener pocos problemas de abuso.
Los anorexígenos serotonérgicos carecen de acción estimulante (por el contrario, pueden producir somnolencia) y no son susceptibles de abuso o adicción. De todas formas, los dos medicamentos de este grupo que estaban comercializados (fenfluramina y su isómero óptico, dexfenfluramina) se retiraron del mercado por debido a la aparición de algunos casos de hipertensión pulmonar primaria y patología valvular cardíaca.
Los anorexígenos serotonérgicos tienen el mismo mecanismo de acción que los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina. La fluoxetina ha sido ensayada en la obesidad mostrando eficacia en tratamiento de 8 semanas de duración. Al prolongar el tratamiento más de 16-20 semanas, la mayoría de los pacientes (pero no todos) vuelven a ganar peso a pesar de la medicación. En cualquier caso, esta indicación no está autorizada en España, ni en la mayoría de los restantes países.
La sibutramina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina, está autorizada en Estados Unidos, pero no en España. Parece producir efectos similares a fluoxetina, pero más mantenidos.
La opinión más común es que debe evitarse el uso de anorexígenos en tratamientos con fines cosméticos y reservarlos en exclusiva para casos donde la obesidad tenga incidencia evidente en la salud, sobre todo cuando acompaña a condiciones como hipertensión, cardiopatías o diabetes. Los criterios más manejados son:
• Índices de masa corporal superiores a 30 kg/m2 o 27 kg/m2 en el caso de comorbilidad.
• Siempre como adjuntos de otras medidas, como dieta y ejercicio.
• Reconsiderar el tratamiento si no se evidencia respuesta en el primer mes.
• Vigilar la sintomatología indicativa de hipertensión pulmonar o enfermedad valvular.
Las nuevas terapias antiobesidad
Fruto de la concienciación sobre las importantes implicaciones sanitarias de la obesidad, estamos asistiendo en los últimos años al desarrollo de diversos tratamientos alternativos a los anorexígenos de acción central.
La leptina es una proteína que inhibe la producción de neuropéptido Y, implicado en los mecanismos de saciedad y del gasto energético. Esto es lo que sucede, al menos, en los ratones. La existencia de un gen humano responsable de la síntesis de leptina (gen ob) parecía sugerir la necesaria participación de esta proteína en la obesidad humana. Sin embargo, los estudios más recientes parecen desestimar que una disfunción de este gen es causa primaria de la obesidad en seres humanos, aunque se sigue investigando la posibilidad de que los obesos presenten una cierta insensibilidad a la leptina.
Otra de las vías en investigación se basa en la observación de altos niveles de ß-endorfina en las personas obesas. De hecho, el empleo de antagonistas opiáceos del tipo de naloxona para suprimir el deseo de consumir alimentos ricos en glúcidos y grasas, tanto en obesos como en personas de peso normal.
Otra de las vías farmacológicas en desarrollo se basa en incrementar el gasto energético del organismo. Para ello, se está investigando el empleo de agonistas ß3 adrenérgicos. Los resultados, desgraciadamente, tampoco son muy alentadores en este terreno, al menos por el momento.
Los inhibidores de lipasas
La estrategia terapéutica de limitar selectivamente la absorción digestiva de determinados nutrientes que, como la grasa, parecen resultar determinantes en el desarrollo de la obesidad es otra de las nuevas vías farmacológicas para el tratamiento de la obesidad. Este es el caso de orlistat.
Más del 95% de los 50 a 120 g de grasa consumidos por un adulto con los alimentos en los países desarrollados de Occidente está formado por triglicéridos de cadena larga (aunque esta proporción quizás sea algo inferior en los países mediterráneos, como España, donde se utilizan mayoritariamente aceite de oliva y otros aceites vegetales).
De todos los pasos son necesarios para la absorción de grasas, la hidrólisis digestiva mediante lipasas es la auténticamente crítica, ya que los triglicéridos han de ser transformados en dos moléculas de ácido graso libre y una de monoacilglicerol para que puedan ser absorbidos.
Orlistat es un potente inhibidor de las lipasas gastrointestinales (gástrica, pancreática y carboxiléster). Con las dosis recomendadas (120 mg/8 h), administradas conjuntamente con las principales comidas, orlistat reduce en término medio un 30% la absorción de la grasa dietética. Este efecto es independiente de la composición de la dieta (alto o bajo contenido en fibra, tipo de alimento graso, etc).
Orlistat no es prácticamente absorbido en el intestino, motivo por el cual su toxicidad sistémica es improbable. Asimismo, los estudios realizados no han encontrado interacciones farmacológicas clínicamente significativas con fármacos tales como cardiotónicos digitálicos, anticoagulantes orales, antihipertensivos o anticonceptivos orales.
Orlistat produce efectos adversos en un alto porcentaje de pacientes, aunque son poco importantes y prácticamente todos ellos tienen un origen exclusivamente digestivo y fundamentalmente relacionado con la defecación. Se estima que el 3% del total de pacientes tratados con este medicamento abandona el tratamiento como consecuencia de los efectos adversos. Al menos una tercera parte de los pacientes experimentan diarrea grasa (esteatorrea), en un 20% aumenta la frecuencia de sus defecaciones y en un 15% se producen heces líquidas o semilíquidas. Esto ocurre especialmente cuando la cantidad de grasa presente en la dieta no es reducida con relación al período anterior al tratamiento.
La reducción de la absorción digestiva de la grasa dietética es determinante para el efecto adelgazante. Este es potenciado cuando al paciente se le somete a una dieta moderadamente hipocalórica (que implique una reducción media de 600 kcal/día sobre sus necesidades metabólicas). En estas condiciones, orlistat produce al cabo de un año de tratamiento una reducción media de peso en personas obesas (IMC >30 kg/m2) del orden 8-10 kg. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que sólo la dieta es capaz de reducir 5-6 kg, por lo que sólo podría atribuirse a orlistat una reducción "extra" de peso de unos 3-4 kg al año.
Los riesgos del sobrepeso
La influencia de la obesidad y el inicio de la misma en la aparición del síndrome metabólico, son caracterizados por la resistencia a la insulina y otros diversos factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipertrigliceridemia, bajas concentraciones de HDL, metabolismo anormal de la glucosa e hiperinsulinemia).
En este sentido, los niños obesos que llegan a ser adultos obesos presentan un elevado riesgo de desarrollar el síndrome metabólico. Y los adultos obesos presentan también un mayor riesgo frente a los no obesos. La identificación de los niños obesos y su control para que no lleguen a ser adultos obesos constituye por tanto el primer paso a dar en la prevención del síndrome metabólico y el riesgo cardiovascular.

Anorexígenos: indicaciones e interacciones
Anorexigens: Indications and Interactions
Rosa Behar
Background. Although anorexigens are not widely used in psychiatry, psychiatrists frequently prescribe psychotropics to patients already being treated with appetite suppressants, involving significant interactions between them and other medications which may cause irreversible and even fatal complications. Aim. To describe the main anorexigen agents available in Chile along with their classifications, characteristics, pharmacokinetics, indications, contraindications, adverse effects and interactions. Material and methods. Current specialized literature on the subject is reviewed. Results. Appetite suppressants are just one component of integral treatment in obese patients with results improving when the patient's eating habits are modified. Anorexigens have a high potential for abuse, dependence, tolerance and deprivation syndrome. Their foremost side effects affect cardiovascular, gastrointestinal and central nervous systems. The most widely used in Chile between 1997 and 1998 were phentermine, diethylpropion, phenproporex and dexfenfluramine. Discussion. Anorexigens are generally prescribed to treat obesity. They must be used only under close medical supervision and are recommended for a short-term use. They have significant interactions with MAOIs, SSRIs, decongestants, antitussives, antihistamines, general anaesthetics, alcohol and illegal substances, and other drugs metabolised through cytocrome P450. The danger of serotoninergic syndrome is emphasized. Chile, Argentina and Brazil are among the countries with the highest rates of stimulants consumption.
Key words: anorexigens, indications, interactions
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 21-36
Introducción
Los anorexígenos son fármacos que habitualmente no suelen ser indicados en la práctica clínica por médicos psiquiatras. Por otra parte, en nuestra especialidad existe desde una indudable falta de información hasta un franco desconocimiento acerca de ellos. Sin embargo, es frecuente que nosotros como profesionales especialistas debamos
enfrentarnos a pacientes a los cuales se les ha prescrito -con antelación variable de tiempo- medicamentos supresores del apetito, por otros expertos en obesidad y/o sobrepeso o por médicos generales. A estos pacientes se les indica una amplia gama de psicofármacos, dependiendo del diagnóstico psicopatológico efectuado, que incluye ya sea ansiolíticos, antipsicóticos, hipnoinductores, antidepresivos y/o estabilizadores del ánimo. Esta combinación en la terapéutica medicamentosa implica una serie de aspectos a considerar en relación a las indicaciones, efectos adversos y fundamentalmente las interacciones propias de las drogas anorexígenas que en algunos casos pueden llegar a provocar complicaciones irreversibles y fatales.
En esta puesta al día se realiza una revisión de la literatura sobre los principales fármacos anorexígenos disponibles -indicados en forma individual o como componente de preparados magistrales- describiendo esencialmente su farmacocinética, indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos e interacciones.
Características generales de los agentes anorexígenos
Indicaciones
Según la Convención Latinoamericana de Río para el tratamiento de la obesidad que tuvo lugar en 1998 en Brasil (1), los agentes anorexígenos se indican:
0001. Cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) es superior a 30 kg/m2 y el tratamiento con dieta, ejercicios y manejo del comportamiento respecto a los hábitos alimentarios ha fracasado, y
0002. Ante la existencia de enfermedades concomitantes significativas, tales como diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial con un IMC superior a 25 kg/m2, que persiste a pesar del tratamiento con dieta, ejercicios y modificación del comportamiento de hábitos alimentarios.
La obesidad se define en términos de Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula como el peso corporal en kilogramos dividido por el cuadrado del peso en metros (kg/m2). Un IMC para ambos sexos entre 19 y 34 años se encuentra entre 19 y 25 kg/m2, y 21 a 27 kg/m2 para aquellos mayores de 35 años.
Interacciones con drogas
Es imprescindible tener en cuenta que los agentes anorexígenos pueden presentar las siguientes interacciones con otras drogas (2, 3):
0001. Con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) existe peligro de crisis hipertensivas.
0002. Con los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) existe riesgo de posible síndrome serotoninérgico.
0003. Con descongestionantes, antitusígenos y antialérgicos posibles crisis hipertensivas.
0004. Con anestésicos generales existe peligro de posibles arritmias.
0005. Con drogas ilícitas y alcohol existe riesgo de trastornos psicóticos y trastornos del estado de ánimo (depresión).
0006. Con drogas metabolizadas por el citocromo P450 existe posibilidad de aumento de la biodisponibilidad de la droga.
0007. Se recomienda un período de wash out de al menos 14 días con IMAOs e ISRS. Un caso especial lo constituye la Fluoxetina, cuyos metabolitos activos circulantes pueden permanecer hasta 5 semanas en el organismo.
Observaciones
En su indicación, es preciso tener presentes las siguientes características de los anorexígenos (2, 3, 4):
0001. Que son modestamente efectivos en la reducción ponderal, produciendo una pérdida de peso que oscila entre 21/2 a 22 libras.
0002. Que poseen un alto potencial de abuso, dependencia, tolerancia y síndrome de privación.
0003. Que sus efectos secundarios principales se manifiestan a nivel de:
a) SISITEMA CARDIOVASCULAR: palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial, dolor precordial, arritmias
b) SISTEMA GASTROINTESTINAL: sequedad bucal, náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarrea, constipación
c) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: sobreestimulación, excitación, insomnio, angustia, euforia, depresión, temblor, cefalea, episodios psicóticos, convulsiones.
0004. En general cuentan con la aprobación por parte de la FDA(Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos para el tratamiento de la obesidad).
Asimismo, es necesario considerar los siguientes principios en la utilización de los agentes anorexígenos recomendados por la OMS (2):
0001. Que el resultado del tratamiento es mejor cuando se asocia a una mejoría de los hábitos de alimentación
0002. Que sólo son coadyuvantes en una estrategia terapéutica integral a largo plazo y adaptada en forma individual, ya que la obesidad ha sido catalogada por consenso mundial como una enfermedad crónica
0003. Que los medicamentos para el manejo de la obesidad no curan esa condición. Habitualmente cuando son discontinuados se produce una recuperación del peso perdido
0004. El riesgo asociado a su uso deberá siempre ser comparado con las contingencias derivadas del sobrepeso u obesidad y sólo se mantendrán si son seguros y efectivos
0005. Los medicamentos utilizados para el control de la obesidad deberán ser manejados exclusivamente por médicos
0006. La duración del tratamiento con medicamentos no deberá ser mayor a 6 meses, recomendándose un período de descanso si se considera necesario repetirlo.
Tasas de mortalidad
Existe un informe procedente de España, realizado en 1999 en varios hospitales a nivel nacional, en el cual se constataron los diagnósticos de ingreso y egreso y el tratamiento efectuado; entre los análisis toxicológicos, más del 40% arrojó positivo para anfetaminas y barbitúricos (5). Por otro lado, la FDA en 1996 advierte de un riesgo de mortalidad por hipertensión pulmonar primaria entre 23 a 46 por millón de usuarios por año con uso de más de 3 meses de anorexígenos, en particular la fentermina, la fenfluramina y la dexfenfluramina (6). Además la Universidad de Yale, en una investigación efectuada recientemente en el año 2000, estableció que la fenilpropanolamina había sido la causante de 500 muertes en el último año debido a hemorragias cerebrales, motivo por el cual se llegó a recomendar su retiro del mercado (7). Esta posibilidad aumentaría 17 veces en mujeres jóvenes.
En Chile no existen cifras de mortalidad vinculadas al uso de anorexígenos. No obstante, se encuentra dentro de los países líderes en la utilización de algunos de estos agentes. Según el informe surgido por un encuentro internacional, realizado en Santiago de Chile en 1998 (2), entre países latinoamericanos, organizado por el Ministerio de Salud (MS), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) y el Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas (PNUFID), señaló que el consumo expresado en dosis diaria definida/por mil habitantes/día, del fenproporex se incrementó de 6 en 1992 a 8,6 en 1995 y el de la anfepramona de 4 en 1993 a 4,5 en 1995. Además señaló que el consumo de anorexígenos expresado en dosis mínima recomendada/por mil habitantes/al día, se elevó de 0,55 en 1993 a 1,87 en 1997.
Los agentes anorexígenos que actúan suprimiendo el apetito (2, 4, 8, 9, 10, 11), empleados en el tratamiento de la obesidad se dividen en tres categorías según muestra la Tabla 1: adrenérgica, serotoninérgica y adrenérgica/serotoninérgica.


* Modificado de: Cerulli J, Lomaestro B, Malone M. Update on pharmacotherapy of obesity. The Annals of Pharmacotherapy 1998; 32: 88-102.
a Retirado del mercado norteamericano en septiembre 1997. b No aprobado por la FDA para el tratamiento de la obesidad.
000a) LOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA ADRENÉRGICO: Incluye a las anfetaminas y sus derivados. La anfetamina fue usada por primera vez en 1937 y produce un potente efecto anorexígeno, una estimulación del sistema nervioso central e induce rápidamente adicción. Los derivados anfetamínicos fueron sintetizados para reducir estos efectos; sin embargo, producen efectos colaterales similares: insomnio, agitación, impotencia sexual y adicción. Los más utilizados son el dietilpropión, la dextroanfetamina, la fenilpropanolamina, la fentermina y el fenproporex.
000b) LOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA SEROTININÉRGICO: Los principales son la fenfluramina y la dextro-fenfluramina. Actúan aumentando la liberación de serotonina y disminuyen la apetencia por los hidratos de carbono. Inducen la sensación de saciedad y tienden a reducir el volumen y la frecuencia de los alimentos ingeridos. La fenfluramina y dexfenfluramina han sido aprobadas para el manejo de la obesidad por la FDA, pero actualmente no se encuentran disponibles en el mercado. Recientemente se han denunciado casos de complicaciones valvulares (fibrosis) e hipertensión pulmonar con una alta mortalidad (50% de los pacientes murieron al cabo de 10 años) asociados con el uso crónico de estos medicamentos, por lo que se han dejado de usar en muchas partes del mundo. La fluoxetina, aunque no es propiamente un anorexígeno, puede reducir la ingestión de alimentos, por lo que ha sido usada en pacientes con cuadros depresivos coexistentes con obesidad; reduce la recaptación de serotonina. Su efecto anorexígeno tiene una duración limitada y tiende a desaparecer a los seis meses. En general se recomiendan dosis altas, por lo que pueden aumentar sus efectos colaterales. Los agentes serotoninérgicos pueden afectar la ingesta alimentaria de dos maneras: 1. Reduciendo el "picoteo", lo que sugiere que la persona tiene menos hambre o ha reducido la conducta de búsqueda de comida, ó 2. Disminuyendo la cantidad consumida en una comida particular o en un episodio de ingesta. Algunos datos sugieren que los agentes serotoninérgicos tienen un efecto selectivo en la disminución de los antojos por los carbohidratos, pero también afecta la ingestión de grasa. También se ha informado que estos agentes aumentan el rango de metabolismo basal a 100 calorías diarias, lo que puede jugar un papel menor en la reducción de peso. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina no están aprobados para esta indicación por la FDA.
000c) LOS QUE ACTÚAN SOBRE LOS SISTEMAS NORADRENÉRGICO Y SEROTININÉRGICO: Se incluye la sibutramina que inhibe a nivel sináptico la recaptación, tanto de la serotonina como de noradrenalina. Produce un descenso de peso del orden del 10% al 15% en comparación a grupos control. Reduce la hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos. Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo para evaluar sus resultados.
Los anorexígenos más prescritos en Chile entre 1997 y 1998 fueron: fentermina, dietilpropión, fenproporex y dexfenfluramina (2).
Fentermina (Inosie-F®) (Código de registro del Instituto de Salud Pública (ISP) 650029) (12)
FARMACOCINÉTICA: Es similar a la anfetamina en la modulación de la neurotransmisión noradrenérgica para disminuir el apetito; sin embargo, tiene escaso o ningún efecto sobre la neurotransmisión dopaminérgica, disminuyendo así el potencial de abuso. Pero su uso está limitado por la intolerancia a su actividad estimulante. Se ha usado en conjunto con la fenfluramina, causando cansancio y fatiga y en alguna medida contrarresta los efectos de la fentermina (13). En términos de pérdida de peso, se ha demostrado que esta combinación ha sido más efectiva que ambos agentes usados por separado (14); sin embargo, la fenfluramina ya no está disponible. Es completa y rápidamente absorbida en el tracto gastrointestinal, alcanzando concentraciones plasmáticas más altas en 8 horas y su vida media oscila entre 20 y 24 horas.
EFECTOS ADVERSOS: Los efectos adversos más comunes son secundarios a su efecto estimulante e incluyen: cefalea, insomnio, inquietud, irritabilidad (15). También pueden aparecer palpitaciones, taquicardia y elevaciones en la presión sanguínea.
INTERACCIONES CON DROGAS: El uso de los IMAO está contraindicado durante o dentro de los 14 días del uso de la fentermina, debido a que pueden ocurrir crisis hipertensivas. Deben ser usadas con precaución otras sustancias activas sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) como el alcohol.
CONTRAINDICACIONES: No debería usarse en pacientes con hipertiroidismo, glaucoma, estados de agitación, arteriosclerosis avanzada, enfermedad cardiovascular, hipertensión moderada a severa o historia de abuso de drogas. No se ha establecido su seguridad en el embarazo y no se recomienda en niños menores de 12 años. Puede deteriorar la habilidad para manejar u operar maquinarias.
DOSIS: 30 mg al día antes del desayuno.
Dietilpropión-Anfepramona (Sacin®) (Código Registro ISP 650013) (16)
FARMACOCINÉTICA: Es una amina simpático mimética con actividad farmacológica similar a las anfetaminas. Produce estimulación del SNC y elevación de la presión arterial. La pérdida de peso en promedio es aproximadamente medio kilo semanal. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y se metaboliza extensamente biodegradándose mediante N-dealquilación y reducción. Muchos de estos metabolitos son biológicamente activos y con acción terapéutica. Debido a la variabilidad de la liposolubilidad de estos metabolitos sus niveles circulantes se afectan por el pH urinario. Cruza la barrera hematoencefálica y placentaria. Se excreta principalmente por el riñón. La vida media se estima entre 4 y 6 horas.
EFECTOS ADVERSOS: Cardiovascular: dolor precordial, arritmia, cambios electrocardiográficos, taquicardia, elevación de la presión arterial, palpitación. Gastrointestinal: vómitos, diarrea, disconfort abdominal, sequedad de boca, sabor desagradable, náusea, constipación. SNC: convulsiones, episodios psicóticos con dosis recomendadas, disquinesia, visión borrosa, sobreestimulación, nerviosismo, inquietud, mareo, excitación, insomnio, ansiedad, euforia, depresión, disforia, temblor, midriasis, lasitud, debilidad, cefalea. Alérgico: urticaria, rash, equimosis, eritema. Endocrino: impotencia, cambios en la libido, ginecomastía, molestias menstruales. Sistema hematopoyético: depresión de médula ósea, agranulocitosis, leucopenia. Miscelánea: disuria, disnea, pérdida de pelo, dolor muscular, aumento de la sudoración, poliuria. La potencialidad de abuso puede estar relacionada con variados grados de dependencia psicológica y disfunción social severa. La suspensión brusca puede resultar en fatiga extrema, depresión y cambios electroencefalográficos.
INTERACCION CON DROGAS: Los requerimientos de drogas antidiabéticas (insulina) pueden alterarse. El uso concurrente con anestésicos generales puede resultar en arritmias. El efecto presor puede ser aditivo cuando las drogas son usadas simultáneamente y también puede interferir con drogas antihipertensivas (guanetidina, alfa metildopa). El uso concurrente de fenotiazinas puede antagonizar el efecto del dietilpropión. Está contraindicado con el uso de IMAOs o durante los 15 días subsiguientes a su suspensión, por el peligro de crisis hipertensivas, y en pacientes con historia de abuso de drogas y alcoholismo por el peligro de aparición de paranoia, depresión y psicosis.
CONTRAINDICACIONES: Arteriosclerosis avanzada, hipertiroidismo, hipersensibilidad o propio de las aminas, glaucoma, hipertensión severa, estados de agitación, pacientes con historia de abuso de drogas. Durante la administración o dentro de los 14 días siguientes a la administración de IMAOs (por crisis hipertensivas).
Dosis: 25 a 75 mg/día en tres tomas una hora antes de las comidas.
Fenproporex (Sinapet®, Salcal®) (Código de registro del ISP 570003) (17)
FARMACOCINÉTICA: Es un derivado de la fenilisopropilamina con acción lipolítica y central sobre centros hipotalámicos reguladores del apetito. Alcanza su concentración plasmática máxima entre 2 y 4 horas. Su efecto dura entre 6 y 8 horas. Se excreta por vía renal y se elimina en un promedio de 48 horas.
EFECTOS ADVERSOS: Puede producir glaucoma, hipertensión arterial pulmonar, vómitos, náuseas, ansiedad, cefalea, vértigo, taquicardia, insomnio, excitación, sequedad bucal, constipación.
INTERACCIONES CON DROGAS: Con otros anorexígenos se produce potenciación del efecto estimulante, con IMAOs existe el peligro de la producción de crisis hipertensivas, interfiere el efecto de los medicamentos antihipertensivos.
CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en glaucoma, trastornos psiquiátricos, estados de agitación, inestabilidad emocional, abuso de drogas, alcoholismo, hipertensión arterial, arteriosclerosis avanzada, hipertiroidismo, cardiopatía isquémica severa, hipertensión pulmonar.
Dosis: 20 a 40 mg/día una hora antes de las comidas.
Dexfenfluramina (18, 19, 20)
FARMACOCINÉTICA: Es un estereoisómero dextrorotatorio de la fenfluramina e inhibe la recaptación de la serotonina en las terminaciones nerviosas serotoninérgicas presinápticas y estimula la liberación serotoninérgica en el espacio sináptico. Tiene escaso o nulo efecto en la actividad simpática o en el sistema dopaminérgico (21). Actualmente no está disponible. El peak de su concentración después de su administración oral se alcanza entre 3 a 3,5 horas. Su vida media oscila entre 14,5 y 16,5 horas. Su principal vía de excreción es la renal como dexfenfluramina, dexnorfenfluramina y otros metabolitos inactivos.
EFECTOS ADVERSOS: La mayoría son leves y transitorios. Sin embargo, debido al riesgo de desarrollo de una enfermedad vascular, existe preocupación ante la posibilidad de aparición de una hipertensión pulmonar primaria (22, 23).
INTERACCIONES CON DROGAS: Su uso está contraindicado durante el tratamiento o dentro de los 14 días siguientes con IMAO y el uso de agentes serotoninérgicos debe ser indicado con precaución.
CONTRAINDICACIONES: Está contraindicada en pacientes con hipertensión pulmonar primaria y en pacientes que están recibiendo IMAOs y debería usarse con precaución en pacientes con glaucoma. En un estudio epidemiológico internacional se detectaron 20 casos de hipertensión pulmonar primaria en pacientes expuestos a anorexígenos y 9 de ellos por más de 3 meses. Se determinó que el riesgo para desarrollar hipertensión pulmonar primaria era 18 casos por millón de personas expuestas por año. Esta afección es considerada un padecimiento severo con una sobrevivencia a 4 años sólo del 55%. Este agente se considera en la categoría C respecto al embarazo y en la lactancia. La seguridad y eficacia en menores de 18 años no ha sido bien establecida. Al disminuir la capacidad de alerta debe ser usada con precaución en personas que conducen y operan máquinas. Puede potenciar los efectos sedativos del alcohol u otras drogas con acción sobre el sistema nervioso central.
Dosis: 20 mg hasta 120 mg tres veces al día antes de las comidas.
Otros anorexígenos prescritos en nuestro país son:
Mazindol (24)
FARMACOCINÉTICA: Inhibe la captación neuronal de noradrenalina y dopamina liberadas en las sinapsis. Se metaboliza en el hígado, con una vida media de 47 horas y se excreta por vías renal y fecal.
EFECTOS ADVERSOS: Constipación, sequedad de boca, taquicardia, nerviosismo o inquietud y alteración del sueño son los más frecuentes. Con menos frecuencia se observa: diarrea, mareos, somnolencia, cefalea, aumento de la sudoración, náuseas o vómitos, palpitaciones y sabor desagradable.
INTERACCIONES CON DROGAS: El uso crónico antes de la anestesia puede producir arritmias cardíacas. Puede requerirse el ajuste de la dosis de insulina o hipoglicemiantes orales en los diabéticos pues puede alterar la glicemia (disminuye los niveles de azúcar en la sangre). Puede disminuir los efectos hipotensores de guanetidina, metil dopa o alcaloides de la rawolfia. El uso simultáneo de medicamentos estimulantes del SNC u hormonas tiroideas puede potenciar los efectos de estimulación. Los IMAOs pueden potenciar los efectos simpaticomiméticos del mazindol, lo que puede producir crisis hipertensivas. El uso de fenotiazinas, sobre todo la clorpromazina, puede antagonizar los efectos anorexígenos del mazindol.
CONTRAINDICACIONES: Está contraindicado en estados de agitación, enfermedad cardiovascular sintomática, incluyendo arritmias, isquemia cerebral, antecedentes de dependencia de fármacos, glaucoma, hipertensión moderada o severa, uremia. Se evaluará la relación riesgo-beneficio en presencia de diabetes mellitus, hipertensión leve y psicosis, en especial esquizofrenia.
Dosis: 1 a 3 mg/día una hora antes de las comidas.
Anfetaminas (Anfetamina®) Metanfetamina (Cidrin®) (25)
FARMACOCINÉTICA: Son aminas simpaticomiméticas no catecolaminérgicas con actividad estimulante del SNC. Las acciones periféricas incluyen elevación de las presiones sistólica y diastólica, acción broncodilatadora leve y estimulante respiratoria. Tienen un alto potencial de abuso. Su uso crónico induce tolerancia, dependencia física y psicológica. La administración por períodos prolongados puede conducir a dependencia de la droga y debe ser evitado. Debe ponerse especial atención a la posibilidad que los sujetos obtengan anfetaminas para un uso no terapéutico o las distribuyan a otros; estas drogas deberían ser prescritas o dispensadas cuidadosamente.
EFECTOS ADVERSOS: Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, elevación de la presión arterial, cardiomiopatía asociada al uso crónico. Gastrointestinal: sequedad de boca, sabor desagradable, diarrea, constipación, anorexia y pérdida de peso. SNC: episodios psicóticos en dosis recomendadas (raro), sobreestimulación, inquietud, mareo, insomnio, euforia, disquinesia, disforia, temblor, cefalea, exacerbación de alteraciones motoras, tics fonéticos y síndrome de La Tourette. Alérgico: urticaria. Endocrino: impotencia, cambios en la libido.
INTERACCIONES CON DROGAS: Los agentes acidificantes gastrointestinales (guanitidina, reserpina, ácido clorhídrico, ácido ascórbico, jugos de fruta, etc.) disminuyen la absorción de la anfetamina. Los agentes urinarios acidificantes (amonio, cloro, fosfato, ácido sódico, etc.) aumentan la concentración de las especies ionizadas de anfetaminas. Ambos grupos disminuyen los niveles sanguíneos y la eficacia de las anfetaminas. Los bloqueadores adrenérgicos son inhibidos por las anfetaminas.
Los agentes alcalinizantes gastrointestinales (bicarbonato de sodio) aumentan la absorción de las anfetaminas y los urinarios (acetazolamida, algunas tiazidas) aumentan la concentración de las especies no ionizadas de la molécula de anfetamina. Ambos grupos de agentes aumentan los niveles sanguíneos y potencian las acciones de las anfetaminas. Los antidepresivos tricíclicos aumentan la actividad de los agentes tricíclicos o simpaticomiméticos, la d-anfetamina con la desipramina o la protriptilina y posiblemente otros tricíclicos producen un evidente y sostenido aumento de la concentración de la d-anfetamina en el cerebro y los efectos cardiovasculares pueden ser potenciados. Los IMAOs enlentecen el metabolismo de la anfetamina, lo que aumenta su efecto en la liberación de la norepinefrina y otras monoaminas de las terminaciones nerviosas adrenérgicas, lo que a su vez puede causar cefaleas y otros signos de crisis hipertensivas. Puede producirse una variedad de efectos tóxicos neurológicos e hiperpirexia maligna, algunas veces con resultados fatales. Los antihistamínicos pueden contraactuar el efecto sedativo. Los antihipertensivos pueden antagonizar los efectos hipotensores. La clorpromazina bloquea los receptores de dopamina y norepinefrina, inhibiendo así los efectos estimulantes centrales de las anfetaminas y puede ser usada para tratar la intoxicación por anfetaminas. Las anfetaminas pueden retardar la absorción intestinal de etosuccimida. El haloperidol bloquea los receptores de dopamina inhibiendo así los efectos estimulantes centrales de las anfetaminas. Los efectos anorécticos y estimulantes de las anfetaminas pueden ser inhibidos por el litio. La meperidina provoca el efecto analgésico. El fenobarbital y la fenitoína pueden retardar la absorción intestinal, y producir un efecto anticonvulsivante sinérgico.
INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES: Están indicadas en el trastorno por déficit atencional con hiperactividad con moderada a severa distraibilidad, déficit atencional, hiperactividad, labilidad emocional e impulsividad, narcolepsia. Están contraindicadas en arteriosclerosis avanzada, síntomas de enfermedad cardiovascular, hipertensión moderada a severa, hipertiroidismo, hipersensibilidad o propio de las aminas, glaucoma, estados de agitación, pacientes con historia de abuso de drogas. Durante la administración o dentro de los 14 días siguientes a la administración de IMAOs (por crisis hipertensivas).
Dosis: 5 a 40 mg/día en trastorno por déficit atencional y de 5 a 60 mg/día en narcolepsia.
Fenilpropanolamina (26)
FARMACOCINÉTICA: Es un agonista (simpaticomimético) del receptor alfa adrenérgico que produce vasoconstricción estimulando los alfa receptores en la mucosa del tracto respiratorio. Reduce la hiperemia, edema y la congestión nasal y aumenta la protección de la vía aérea
EFECTOS ADVERSOS: Nerviosismo, insomnio, inquietud, cefalea, náusea o irritación gástrica (27). Puede haber retención urinaria en pacientes con hipertrofia prostática.
INTERACCIONES CON DROGAS: No debería usarse en pacientes con IMAO, bromocriptina, indometacina, furazolidona (por crisis hipertensivas) u otros simpaticomiméticos.
INDICACIONES/CONTRAINDICACIONE: Alivio sintomático de sinusitis, bronquitis, faringitis y coriza asociados con congestión nasal y mucosidades del tracto respiratorio. Está contraindicada en hipertensión arterial severa, disritmias, glaucoma, enfermedad renal, depresión.
Dosis: Una tableta dos veces al día. Dosis recomendada no más de 100 mg/día.
Fluoxetina (Prozac®, Actan®, Pragmaten®, Dominium®, Sostac®) (28, 29, 30)
FARMACOCINÉTICA: Es un inhibidor de la recaptación neuronal de serotonina del SNC y bloquea la recaptación de serotonina a nivel de las plaquetas. Es antidepresivo, antiimpulsivo y antibulímico. Se une en un 94,5% a las proteínas plasmáticas. Se metaboliza en el hígado a norfluoxetina que se forma por desmetilación y a numerosos otros metabolitos no identificados. Se excreta por el riñón. El alimento no parece afectar la biodisponibilidad sistémica, por lo que puede ser administrada con o sin alimentos. Debido a que su metabolismo involucra -como numerosos compuestos incluyendo los antidepresivos tricíclicos y otros selectivos serotoninérgicos- el sistema P450IID6, la terapia concomitante con drogas que también se metabolizan por este sistema enzimático (como los tricíclicos) puede conducir a interacciones con drogas. Se elimina después de 4 a 6 días en una administración crónica. Su vida media dura entre 4 y 16 días; sin embargo, pueden mantenerse metabolitos circulando desde 4 a 5 semanas.
EFECTOS ADVERSOS: Cardiovascular: bochornos, palpitaciones, hemorragia, hipertensión. Oftálmico: visión borrosa, alteración visual. Gastrointestinal: anorexia, constipación, diarrea, sequedad bucal, dispepsia, hiperbilirrubinemia, relajación de esfínteres, náusea, vómitos, alteración en el gusto (31). SNC: ansiedad, apatía, disminución de la libido, delirios, mareos, fatiga, euforia, alucinaciones, cefalea, insomnio, inquietud, psicosis, temblores, convulsiones, síndrome serotoninérgico. Ginecológico: menstruaciones dolorosas, disfunción sexual (32). Metabólicos: hipoglicemia. Musculoesquelético: dolor muscular o de articulaciones. Piel: prurito, rash, sudoración. Misceláneo: pérdida de peso. Otorrinolaringológico: dolor de oídos, tinitus. Urogenital: aumento de la frecuencia urinaria.
INTERACCIONES CON DROGAS: Al menos 14 días deben pasar para el cambio de IMAO a la terapia con fluoxetina. Al menos 5 semanas o tal vez más debería discontinuarse la fluoxetina para comenzar terapia con IMAO. Se ha informado de reacciones serias y a veces fatales incluyendo hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con rápidas fluctuaciones de los signos vitales, agitación, delirium y coma en pacientes que reciben fluoxetina en combinación con IMAOs o que han recientemente discontinuado la fluoxetina y comenzado con IMAO. Algunos casos presentan características similares al síndrome neuroléptico maligno. Aproximadamente el 7% de la población normal tiene un defecto genético que conduce a una reducción de los niveles de actividad del citocromo P450 isoenzima P450IID6 (33). Son pobres metabolizadores de drogas tales como debrisoquina, dextrometorfan y antidepresivos tricíclicos. Muchas drogas, incluyendo la fluoxetina son metabolizadas por esta isoenzima; así, tanto las propiedades farmacológicas y una relativa proporción de metabolitos se alteran en los metabolizadores pobres. La fluoxetina como otros agentes que son metabolizados por el P450IID6, inhibe la actividad de esta enzima y de esta manera puede hacer que los metabolizadores normales parezcan pobres metabolizadores. La terapia con medicamentos que son predominantemente metabolizados por el P450IID6 y que tienen un índice terapéutico relativamente estrecho, deberían ser iniciados en el rango más bajo de la dosis si un paciente está recibiendo fluoxetina simultáneamente o la ha tomado durante las 5 semanas previas. Así, sus requerimientos de dosis se parecen a aquellos de los metabolizadores pobres. Si la fluoxetina se adiciona a un paciente que está recibiendo una droga metabolizada por el P450IID6, debe considerarse la necesidad de disminuir la dosis del medicamento original. Las drogas metabolizadas por el P450IID6 son (Tabla 2): anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina). Se elevan las concentraciones plasmáticas y la toxicidad con el uso de la fluoxetina concomitante, antipsicóticos (haloperidol, clozapina, pimozida); benzodiazepinas (alprazolam), litio, triptofano (agitación, inquietud, alteraciones gastrointestinales), IMAOs, otros antidepresivos (desipramina); otros (digitoxina, warfarina). Se prolongan las convulsiones con el uso de terapia electroconvulsiva y fluoxetina.


* Modificado de: Brown T, Skop B, Mareth T. Pathophysiology and management of the serotonin syndrome. The Annals of Pharmacology 1996; 30: 527-33.
INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES: Efectiva en ánimo depresivo, trastornos del sueño y ansiedad como subfactor. En bulimia nerviosa reduce la frecuencia de las comilonas y purgas y en trastorno obsesivo compulsivo tanto para el manejo de las obsesiones como compulsiones. En un estudio, aproximadamente en el 11% de los pacientes depresivos produce anorexia y en 1,4% una baja de peso. El 17% de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo informó de anorexia y el 8% de pacientes bulímicas mostró un promedio de pérdida ponderal de 0,45 kg en 16 semanas (34). En depresivos, el 0,1% presentó manía/hipomanía, el 0,8% en trastorno obsesivo compulsivo y 0% en bulimia. Recomendada en pacientes geriátricos por su seguridad. Está contraindicada en el trastorno afectivo bipolar, trastorno convulsivo, ideación suicida y diabetes.
Dosis: 20 a 80 mg/día.
Sibutramina (Reductil®, Milical®, Satón®, Atenix®, Mesura®, Ipogras®) (35-45)
FARMACOCIÉTICA: Es una ß-fenetilamina con una potente inhibición de la recaptación de la serotonina y norepinefrina, aprobada en noviembre de 1997 por la FDA para el tratamiento de la obesidad. La sibutramina rápidamente atenúa la función pre y post sináptica del adrenoceptor a-2, disminuyendo de esta manera el apetito por disminución de la estimulación -2. En algunos estudios se ha determinado que las dosis mayores de sibutramina por un lapso de 24 semanas (20 mg/día) produjeron 7,2 ± 0,96 kg y con 30mg/día se produjo una baja de peso de 8,3 ± 0,94 kg (Ref). En otro estudio se observó que después de 60 semanas hubo una recuperación estable del peso (Ref). Produce su efecto terapéutico por inhibición de la recaptación de la norepinefrina, serotonina y dopamina. La sibutramina y sus dos metabolitos inhiben la norepinefrina en un 72%, la serotonina en un 54% y la dopamina en un 16%, pero no los liberan (46). No tienen acción anticolinérgica o antihistaminérgica. Se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal y pasa a metabolizarse en el hígado para formar los metabolitos farmacológicamente activos mono y di dismetilmetabolitos M1 y M2 que alcanzan sus mayores concentraciones entre 3 y 4 horas, a través del citocromo P450 (IIIA4). La sibutramina, el M1 y el M2 se ligan en un 97%, un 94% y un 94%, respectivamente, a proteínas plasmáticas. Ambos metabolitos son inactivados por hidroxilación y conjugación en M5 y M6. Las concentraciones plasmáticas alcanzan su nivel estable dentro de los 4 días de ingerida la primera dosis. Aproximadamente el 85% se excreta por la orina y heces.
EFECTOS ADVERSOS: En estudios controlados con placebo, el 9% de los pacientes tratados con sibutramina y el 7% de los tratados con placebo se retiró por efectos adversos (Ref). Los más comunes son sequedad bucal, anorexia, insomnio y constipación, fiebre, diarrea, flatulencia, gastroenteritis, edema periférico, artritis, agitación de las piernas, contracciones musculares, hipertonía, alteración del pensamiento, bronquitis, disnea, prurito, ambliopía, trastorno menstrual, convulsiones (0,1%), equimosis (0,7%), nefritis intersticial aguda, tests de función hepática anormales (aumento de las transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina en 1,6%). Puede producir ansiedad, constipación, mareos, cefalea, irritabilidad, impaciencia, inquietud, insomnio, congestión nasal, picazón de extremidades, congestión sinusal, dolor faríngeo. Los más comunes son constipación, sequedad bucal, insomnio y un leve aumento de la presión sanguínea.
INTERACCIONES CON DROGAS: Son mínimas. No debería ser usado concomitantemente con IMAOs. Debería al menos haber un intervalo de 2 semanas después de discontinuar la sibutramina para empezar el tratamiento con los IMAOs. En pacientes que están recibiendo IMAOs, por ej: fenelzina, selegilina en combinación con agentes serotoninérgicos, por ej: fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, se ha informado de algunas reacciones fatales como el síndrome serotoninérgico. Al menos dos semanas deberán seguir a la discontinuación de un IMAO para iniciar el tratamiento con sibutramina y viceversa. También se ha informado de síndrome serotoninérgico con el uso concomitante de inhibidores de la recaptación de la serotonina y agentes para la terapia migrañosa, por ej: sumatriptan succinato y dihidroergotamina, ciertos opioides como el dextrometorfan, meperidina, pentazocina y fentanil, litio o triptofano. Su uso concomitante con ciertos descongestionantes, antitusígenos y antialérgicos que contienen agentes tales como la fenilpropanolamina, efedrina o pseudoefedrina pueden producir aumento de la presión arterial y del pulso (47). Riesgo de hipertensión y taquicardia por efecto farmacológico aditivo con supresores del apetito de acción central (48); riesgo de síndrome serotoninérgico con ISRS (por efecto aditivo por excesiva estimulación serotoninérgica), triptofano (mecanismo desconocido), pentazocina (mecanismo desconocido), agonistas serotoninérgicos (por efecto aditivo por excesiva estimulación serotoninérgica), litio (mecanismo desconocido), meperidina (mecanismo desconocido), fentanil (mecanismo desconocido) dextrometorfan (mecanismo desconocido), dihidroergotamina, ergotamina (por efecto aditivo por excesiva estimulación serotoninérgica), con la eritromicina y sulfisoxazol, ketoconazol riesgo de aumento de la biodisponibilidad de la sibutramina (por inhibición del metabolismo de la sibutramina por la eritromicina y el ketoconazol), IMAOs riesgo de toxicidad del SNC o síndrome serotoninérgico (por inhibición del metabolismo de la serotonina por la monoaminooxidasa).
INDICACIONES: En pacientes obesos y/o con sobrepeso además de la presencia de diabetes, dislipidemia o hipertensión (49). Dosis de 5, 10, 15, 20 ó 30 mg se asocian a pérdidas de peso significativas de 3%, 4,5%, 6%, 6,5% y 8%, respectivamente a seis meses. En tres estudios con seguimiento a seis meses en pacientes obesos se concluyó que los pacientes que pierden al menos 2 kg en las 4 primeras semanas de la terapia más probablemente alcancen una pérdida de peso significativa a largo plazo (40, 50, 51). También produjo una disminución significativa en la masa adiposa corporal total a las 12 semanas, la circunsferencia de la cintura y la relación entre cintura y cadera (52). Con dosis de 5 a 20 mg al día en estudios de 52 semanas hubo aumento de las presiones arteriales de 1 a 3 mm Hg (0,4% discontinuó el tratamiento por hipertensión; sistólica igual o mayor a 160 mmHg y diastólica igual o mayor a 95 mgHg) y aumento del pulso de 4 a 5 pulsaciones por minuto (0,4% discontinuó el tratamiento por taquicardia igual o mayor a 100). Debe ser dada con precaución en pacientes con historia de hipertensión arterial. Es preciso efectuar un monitoreo regular de la presión sanguínea cuando se prescribe. En estudios a un año plazo la máxima pérdida de peso se alcanzó a los 6 meses y se mantuvo sobre los 12 meses. También produce cambios beneficiosos en el perfil lipídico, tanto de los triglicéridos, colesterol total, LDL y HDL si la pérdida de peso es igual o mayor al 5%. También produce reducción del ácido úrico.
CONTRAINDICACIONES: En pacientes que están recibiendo IMAOs, en pacientes con anorexia nerviosa y en pacientes que estén recibiendo otras drogas supresoras del apetito de acción central. Debe ser utilizada con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho ya que produce presión intraocular y en causas orgánicas de la obesidad, por ej: hipotiroidismo no tratado, en pacientes con historia de convulsiones, con cálculos. No debería ser usada en pacientes con historia de hipertensión, de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias o infarto. En daño orgánico cerebral o retardo mental.
Dosis: 10 a 30 mg al día.
El síndrome serotoninérgico
Es un trastorno ocasionalmente fatal primeramente reconocido en animales de laboratorio a los que se les administraba IMAO y L-triptofano (53). Su prevalencia se estima en menos del 1%. Se ha informado de 23 muertes en el lapso de 10 años (1999). Es un estado hiperserotoninérgico presumiblemente producido por excesiva activación de los receptores de la 5-hidroxitriptamina-1 A (5-HT1 A) en el cerebro y médula espinal (53-55). El riesgo del síndrome serotoninérgico cuando se ha combinado la fluoxetina con IMAOs, litio, o L-triptofano, sumatriptan, otros ISRS (venlafaxina), agentes anorexígenos (dexfenfluramina, fenfluramina, sibutramina) ha sido bien documentado (56). También ha sido descrito en pacientes que toman una combinación de clomipramina, fluoxetina y buspirona (57). Los criterios de Sternbach para el diagnóstico del síndrome serotoninérgico se muestran en la Tabla 3.


* Modificado de: Brown T, Skop B, Mareth T. Pathophysiology and management of the serotonin syndrome. The Annals of Pharmacology 1996; 30: 527-33.
En su patogenia intervienen: 1) Factores hereditarios, tales como una actividad de la monoaminooxidasa endógena baja, enfermedad cardiovascular, como hipertensión, hiperlipidemia, 2) Factores adquiridos, tales como enfermedad hepática provocada por el etanol o hepatitis, enfermedad pulmonar provocada por el abuso de tabaco y enfermedad cardiovascular, y, 3) Factores iatrogénicos, tales como los IMAOs, ISRS, venlafaxina, aminas terciarias y tricíclicos. Considerando todos estos factores los estímulos para la liberación de la serotonina podrían ser el triptofano, los antidepresivos serotoninérgicos y los simpaticomiméticos, tales como las píldoras para adelgazar. Todo lo anterior conduciría al síndrome serotoninérgico (54).
Tratamiento
En presencia del síndrome serotoninérgico, las medidas terapéuticas más recomendables a seguir son las siguientes:
1) Discontinuación de las causas iatrogénicas identificables que han contribuido a desencadenarlo, 2) Si es leve, se trata ambulatoriamente con lorazepam, propanolol o ciproheptadina, si mejora reconsiderar las indicaciones para medicación serotoninérgica o alternativas como bupropion o EST, controlar la hipertensión y el colesterol 3) Si es moderado a severo requiere hospitalización con monitoreo en UCE, lorazepam (1-2 mg/ev cada 30 minutos hasta una sedación importante; si hay respuesta inadecuada propanolol 1-3 mg/cada 5 minutos hasta 0,1 mg/kg; si hay respuesta inadecuada ciproheptadina 4 mg cada 4 horas hasta 20 mg en 24 horas; si hay respuesta inadecuada considerar una aproximación experimental como la nitroglicerina (53).
Preparados magistrales
"Receta magistral es aquella en que un profesional legalmente habilitado para ello prescribe una fórmula especial para un enfermo determinado, la que debe elaborarse en el momento de su presentación". Tiene las ventajas de: personalizar los tratamientos, del control de la automedicación, y la adecuación individual de dosificaciones. Las fórmulas magistrales frecuentemente contienen uno o más anorexígenos, en ocasiones en dosis alarmantemente elevadas y otros fármacos no controlados.
En Chile, entre 1997 y 1998 se observó que se despacharon 512 fórmulas magistrales diferentes de las cuales 80% contenían un anorexígeno, que no son objeto de publicidad directa en revistas u otras publicaciones. En 6% de los casos contenía 2 anorexígenos. Los más utilizados fueron: fentermina, dietilpropión, fenproporex y la dexfenfluramina. Los principios activos no anorexígenos prescritos con mayor frecuencia fueron: fluoxetina, hidroclorotiazida, cáscara sagrada y la fenilpropanolamina (2).
Dentro de los preparados magistrales se pueden incluir los productos extractados en la Tabla 4.


* Componentes prescritos con mayor frecuencia según: Análisis del uso de anorexígenos y desarrollo de estrategias de intervención. Santiago de Chile: MS, OMS, JIFE, PNUFID, 1998.
Situacion del uso de los anorexigenos en Chile
Como conclusión del encuentro internacional entre países latinoamericanos en Santiago de Chile en 1998, se efectuaron las siguientes recomendaciones (2):
0001. Que la receta deberá ser estrictamente controlada y retenida.
0002. Que la fenfluramina y dextrofenfluramina sean suspendidas en su comercialización.
0003. Se urge a los países a adoptar medidas estrictas dirigidas a prohibir, restringir o desestimular los preparados magistrales en cuya composición entran los anorexígenos o se utilizan productos potencialmente nocivos (por ej: diuréticos, hormona tiroidea y ansiolíticos).
0004. La prohibición de la manufactura masiva o industrial de preparaciones magistrales destinadas al tratamiento de la obesidad
0005. Elaboración de manual de normas de buena práctica en la manufactura de recetas magistrales a la brevedad y que mientras esto suceda se adopten las guías correspondientes elaboradas por la Unión Europea.
0006. Se urge a los colegios profesionales y asociaciones científicas a promover entre sus miembros la observación de los principios éticos y deontológicos que rijan sus acciones, y en caso de transgresiones, eventualmente aplicar las debidas sanciones.
0007. Se insta a médicos y farmacéuticos a efectuar seguimientos a los pacientes para constatar cumplimiento, y posibles efectos secundarios de los medicamentos.
0008. Se recomienda una revisión crítica de las publicaciones sobre el tema y mantener actualizada a la comunidad científica.
0009. El paciente deberá ser informado debidamente sobre la composición de los preparados farmacéuticos y magistrales, de sus principios activos involucrados, sus propiedades farmacológicas, sus indicaciones, efectos secundarios y contraindicaciones.
Según las estadísticas de la JIFE, Chile, Argentina y Brasil se encuentran entre los principales países consumidores de estimulantes. Para el período 1993-1995, Chile consumió más de 10 Dosis Diarias Definidas (DDD) por mil habitantes, seguido de Argentina, con 10 DDD, USA con 9 DDD y Brasil con 7 DDD. Los países del cono sur tienen una marcada preferencia por la anfrepamona, el fenproporex, el mazindol y la pemolina. Chile comunicó un exceso de prescripciones de preparados magistrales para el consumo lícito, emitidas por médicos no especialistas en obesidad. Los preparados magistrales representaron el 99,6% del consumo de anfepramona y el 98,7% de fenproporex. Las autoridades chilenas modificaron en 1991 los reglamentos relativos a la anfepramona, fenproporex, fentermina y mazindol, exigiéndose, desde ese momento su prescripción en "receta cheque" y se limtó la validez de la receta a 30 días. A partir del 1 de abril de 1999 se prohibió el uso en Chile de fenfluramina y dexfenfluramina. El Reglamento de Psicotrópicos de abril de 2000 elimina la anfetamina y metanfetamina en la prescripción como anorexígenos en la formulación magistral.
Antecedentes. Los anorexígenos generalmente no suelen ser de manejo habitual en la práctica clínica psiquiátrica. Sin embargo, es frecuente indicar una amplia gama de psicofármacos a pacientes a los cuales se les ha prescrito medicamentos supresores del apetito por otros profesionales. Esta combinación farmacológica implica una serie de aspectos a considerar en relación a las indicaciones, efectos adversos y fundamentalmente las interacciones propias de los agentes anorexígenos que en algunos casos pueden llegar a provocar complicaciones irreversibles y fatales. Objetivo. Puesta al día de los principales fármacos anorexígenos disponibles en Chile describiendo su clasificación, características, farmacocinética, indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos e interacciones. Material y métodos. Revisión actualizada de la literatura especializada. Resultados. Los anorexígenos son coadyuvantes en el tratamiento integral de pacientes obesos. El resultado del tratamiento es mejor si se acompaña de una recuperación de los hábitos alimentarios. Poseen un alto potencial de abuso, dependencia, tolerancia y síndrome de privación. Sus principales efectos son cardiovasculares, gastrointestinales y en el sistema nervioso central. Los más utilizados en Chile entre 1997 y 1998 fueron fentermina, dietilpropión, fenproporex y dexfenfluramina. Discusión. La principal indicación de los anorexígenos es la obesidad. Deben ser prescritos exclusivamente por médicos. Se recomienda su indicación a corto plazo. Poseen importantes interacciones a considerar con IMAOs, ISRSs, descongestionantes, antitusígenos, antialérgicos, anestésicos generales, sustancias ilícitas, alcohol y otras drogas metabolizadas por el citocromo P450. Se enfatiza la posibilidad de la producción del síndrome serotoninérgico. Chile, Argentina y Brasil se encuentran entre los principales países consumidores de estimulantes.

INTOXICACIÓN POR PSICOESTIMULANTES

Son drogas que tienen la capacidad de aumentar el tono general del organismo, la capacidad de trabajo, de concentración y disminuyendo la sensación de cansancio. Se agrupan en tres grandes grupos farmacológicos: Anfetaminas, Cocaína y Metilxantinas.

INTOXICACION POR ANFETAMINAS

Compuestos relacionados ente sí y fáciles de sintetizar. La fenilisopropilamina fue el primer miembro. Sintetizada por primera vez en 1887 por Edeleano y denominada anfetamina. Gordon Alles la resintetizaría a primeros de los años 30. Inicialmente fueron desarrolladas para tratar el asma y como descongestionantes nasales, se emplearon en la guerra civil española y masivamente por los ejércitos contendientes en la II guerra mundial, fundamentalmente Japón, para aumentar la producción de la industria bélica. Después de la guerra hubo una epidemia de abuso en aquel país, así como en Suecia, Australia y Reino Unido. En EE.UU. se comenzaron a utilizar en los años 50 para combatir el sueño. Posteriormente a finales de los 60 empiezan a utilizarse por su poder psicoestimulante en medios estudiantiles 37, 38. En la actualidad su prescripción médica no está justificada salvo casos muy limitados de narcolepsia, hiperactividad infantil, déficit de atención crónica y en cortos tratamientos de la obesidad exógena.

FISIOPATOLOGIA

Estimulantes del sistema nervioso central, de efecto simpaticomimético, actuando vertiendo dopamina y serotonina en la terminal sinaptico-dopaminérgica o bien estimulando los receptores catecolaminérgicos 11. Sus efectos duran más tiempo que los producidos por la cocaína.Producen fuerte dependencia psíquica y tolerancia. El síndrome de abstinencia es considerablemente más bajo que el producido por los opiáceos.
Por vía oral, la absorción suele oscilar en 3 y 6 horas, conseguiéndose unos picos plasmáticos en unas 2 horas, tiene una vida media de unas 6 a 123 horas, variando según el pH urinario. El metabolismo es hepático por deaminación y oxidación, excretándose por vía renal en forma de conjugados glucorónicos y glicínicos. Normalmente el 30% de la dosis absorbida se elimina sin metabolizar por la orina en 24 horas. La acidificación urinaria aumenta 3 o 4 veces su eliminación
Las anfetaminas pueden ser inyectadas, inhaladas o tomadas oralmente. Su consumo en la calle abarca a la anfetaminas y afines comercializadas, al speed (formas adulteradas de anfetaminas) y a los derivados de diseño.
Los adulterantes que se suelen utilizar son cafeína, efedrina, piracetám, paracetamol, lidocaina y AAS.

CLASES DE ANFETAMINAS

La benzedrina era la anfetamina base y se utilizaba como vasoconstrictor nasal. La desedrina es el D-isómero de la enfetamina o dextroanfetamina. El "speed" en el mercado ilícito, es el sulfato de anfetamina (hay que distinguirla del "speed ball" o "revuelto", que es una mezcla de cocaína y heroína). La fenilpropanolamina está relacionada químicamente con la anfetamina y con la efedrina. Sus efectos químicos son similares, combinada con cafeína potencia sus efectos.
La manipulación de la molécula de anfetamina ha conducido al derivado dextrometilanfetamina ("ice"). Disponible en cristales, es de gran poder adictivo y neurotóxica, se consume fumado. Es una droga de la calle utilizada preferentemente en el Este de EE.UU que es dos veces más tóxica que la anfetamina. Sus efectos clínicos son similares a los de la cocaína 39. Su acción dura horas, puede ser fumada y tiene un alto poder de adicción.
Las llamadas ahora drogas de "diseño" son derivados sustitutos metoxi del anillo fenil de la d-anfetamina y metanfetamina, existiendo más de 50 análogos. Son referidas en la literatura como anfetaminas alucinógenas, incluyen al 3,4-metilendioxianfetamina (MDA, droga del amor, armonia, semillas para amar), contenida en el alcanfor y nuez moscada. La 3,4-metilendioximetilanfetamina (MDMA, éxtasis, Adam), la 3,4-metilendioxietilanfetamina (MDEA o MDE, Eva) y la 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM, SPT) de alto poder adictógeno. De las más utilizadas, una es el MDMA por sus efectos mixtos alucinógeno y estimulantes 38, tiene menos efectos colaterales pero se han descrito muertes súbitas por fibrilación ventricular.
La Methcathinona es una anfetamina de diseño originaria de Rusia que se ha extendido a Estados Unidos y que puede producir períodos de bradicardia e hipotensión después de resolverse el cuadro agudo 40.
Las intoxicaciones por estas sustancias pueden ser bien accidentales o bien por intento de autolisis 41. La presentación clínica de esta intoxicación es similar a la de cocaína.

CLINICA

Aunque se han dado reacciones idiosincásicas a partir de los 2 mg, la intoxicación aguda es consecuencia de una sobredosis y suele presentarse con dosis de anfetaminas superiores a 15 mg. La clínica de la intoxicación grave comienza a partir de los 30 mg, a los 30-60 minutos de la ingestión y suele durar unas 6 horas. Es producto de la gran estimulación simpática, apareciendo al mismo tiempo unos síntomas sistémicos llamativos con otros neurológicos.
Síntomas sistémicos: Palidez o enrojecimiento de la piel, cefalea, escalofríos, hiperactividad, hipertermia acompañada de una gran sudoración, palpitaciones, taquicardia, taquipnea, hipertensión, midriasis con reflejo fotomotor conservado y visión borrosa, puede haber perdida de consciencia, crisis convulsivas y muerte. A veces bradicardia refleja secundaria a vasoconstricción periférica, en ocasiones bloqueos cardíacos, arritmias ventriculares y anomalías de la repolarización, se ha descrito miocarditis, IAM 42, ruptura de aneurismas, y en algún caso edema agudo de pulmón de evolución fatal. La hipertermia puede ser letal si no se trata agresivamente y es independiente de las convulsiones y del aumento de la actividad motora 43, puede conducir a rabdomiolisis. Los síntomas gastrointestinales no son raros, nauseas, vómitos, lesiones hepatocelulares 44, calambres abdominales, sequedad de boca y sabor metálico. El efecto estimulador de las anfetaminas origina en ocasiones alteraciones electrolíticas a consecuencia de la perdida de iones, agua y la acidosis producida. Algunos síntomas pueden estar amortiguados por la coingestión con otras drogas como la heroína 45.
Los efectos neurológicos, se manifiestan por una desorientación inicial seguida de cambios del tono de humor (euforia, disforia), sensación de aumento de energía y del estado de elerta, disminución de la sensación de cansancio, Estos son los efectos deseados por el consumo ilícito. También se acompaña de temblores finos, cefalea, insomnio, disminución del apetito y a veces estados de ansiedad, irritabilidad y comportamientos agresivos con alteraciones en los sentimientos y emociones. Rara vez se han producido episodios psicóticos a dosis terapéutica y en algunas ocasiones un síndrome de Gilles de la Tourette. A dosis elevadas pueden causar desorientación, depresión psíquica, alucinaciones, delirio, catatonia, convulsiones o coma. Las alucinaciones se caracterizan por visiones bastante realistas siendo típicas las auditivas y las táctiles. También puede aparecer crisis de pánico, ideación paranoide, gran agitación psicomotriz, perdida asociativa y cambios afectivos todo ello con un sensorio relativamente conservado. El síndrome psicótico puede aparecer hasta 36-48 horas después de haberse producido una única sobredosis, pudiendo durar estos cuadros una semana 11, 46.
Se han descrito casos de muerte súbita por sobredosis masiva de 1-1¼ ó 2 gramos de "crank" (metanfetamina) similar a las de cocaína por "body packer", por ingestión de bolsas conteniendo metamfetamina y rotura de las mismas, que debutaron con somnolencia, falta de respuesta a estímulos, taquicardia, convulsiones, pupilas fijas y dilatadas, depresión del pulso y de la presión arterial así como edema pulmonar, encontrándose niveles postmorten tan altos como de 65.7 mg/L de matanfetamnia y 0.70 mg/L de anfetamina en sangre. Los niveles en los usuarios recreacionales oscilan entre 0.15 y 0.56 mg/L y se han asociado a violencia y conducta irracional) 47.
La intoxicación por metanfetamina (también por cocaína), contribuyen a la formación y a la ruptura de aneurismas cerebrales y muerte por hemorragia subaracnoidea. Las crisis transitorias hipertensivas y de taquicardia producen fatiga (perdida o fallo de la capacidad de un órgano) por el estres hemodinámico, esta fatiga es acumulada, conduciendo finalmente a cambios degenerativos (disrupción y perdida de la lamina interna elástica) en los puntos de las ramificaciones arteriales. La matanfetamina se asocia a mayor número de aneurisma que la cocaína quizás debido a su mayor vida media (12 horas contra 40 minutos). Como la fatiga vascular es acumulativa, el uso crónico previo puede ser un factor significativo en el desarrollo de los aneurismas cerebrales 48.
Las muertes pueden producirse bien por causa violenta o bien por hemorragias cerebrales, insuficiencia cardíaca, hipertermia, edema cerebral y convulsiones.
El uso crónico puede producir a la larga una psicosis paranoide tóxica anfetamínica, con ideación paranoide, alucinaciones, conducta violenta o arriesgada que remeda a la esquizofrénica, además de afectaciones orgánicas como dermatitis y miocardiopatia crónica.
Pueden producir necrosis local arterial a nivel del punto de inyección, granulomas y abscesos locales, fibrosis pulmonar, granulomas pulmonares, rabdomiolisis, hepatopatías inespecíficas.
Producen tolerancia rápidamente, dependencia física y psíquica, así como un síndrome de abstinencia no muy evidente y al que son más proclives los usuarios de la vía parenteral. Este se caracteriza por: por un inicial derrumbamiento con depresión, agitación, fatigabilidad, trastornos del sueño, apatía, confusión, irritabilidad, ansiedad, desorientación, agitación psicomotriz, mialgias, mioclonías, midriasis y tendencia a la autolisis 11.

TRATAMIENTO

El tratamiento es similar al de la intoxicación por cocaína. No existen antagonistas específicos, por lo que el tratamiento de la intoxicación será sintomático intentando regular la hiperestimulación simpática.Se basa en los siguientes puntos:
1º. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea
2º. Utilizar si es preciso la resucitación cardiopulmonar
3º. Traslado urgente a centro hospitalario en casos graves
4º. Si está consciente y no han transcurrido 6 horas de la ingestión oral: lavado gástrico o provocación de vómito, seguido de carbón activado y forzar diuresis. Observación 12-24 horas.
5º. Tratar agresivamente la hipertermia, la agitación y las convulsiones con Diazepam a dosis de 10-20 mg intramuscular. El Cloracepato potásico 20-50 mg intramuscular que aunque tiene una absorción más errática puede ser eficaz. La vía intravenosa puede ser más eficaz pero a dosis inferiores, debiendo estar siempre dispuesto en estos casos a una reanimación urgente. Neurolépticos en casos de fuerte agitación: Haloperidol 2-4 mg intramuscular. Evitar la Clorpromacina por hipotensión ortostática.
6º. Debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y evitar los estímulos y movimientos bruscos.
7º. La acidificación de la orina puede ser peligrosa y no suele ser necesaria. Debe de ser evitada en presencia de rabdomiolisis.

INTOXICACION POR COCAINA

La cocaína o benzoilmetilecgonina es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca, Erithroxilum Coca, arbusto de América. Estas fueron utilizadas por la civilización inca para fines religiosos y sagrados, también para mitigar el hambre y el esfuerzo. Hay esculturas del siglo III a.C. en los Andes con rostros mascándolas 4. Después de la conquista por los españoles se extendió su uso al resto de la población. El neurólogo Paolo Mantengazza en el siglo XIX popularizó su utilización en Europa. En 1860, Albert Niemann aisló el principio activo, la cocaína, que se empleó 24 años mas tarde como anestésico local y vasoconstrictor en cirugía ORL. Se utilizó en la formula de muchos vinos, licores (Mariani) e incluso en la formula genuina de la Coca-Cola ideada en 1886 por John Pemberton hasta 1906, que fue sustituida por cafeína 4, 37.
En 1985 en EE.UU, unos 25 millones de personas referían haber tenido contacto en al menos una ocasión, estimándose en en 3 millones el de adictos. Inicialmente el grupo era de una edad media de 30 años, tenía alto poder adquisitivo y sin grandes problemas sociales, perfil que ha cambiado en los ultimos años para extenderse a capas sociales más bajas y a los más jóvenes. Actualmente en aquel país la consumen 1.6 millones de habitantes 15. El uso intranasal mayoritario ha pasado a un uso preferentemente en una forma de base libre fumada ("crack" o "rock"). Este último apareció en 1983 y con ello un aumento de los problemas médicos.
En España también ha ido aumentando la disponibilidad y la utilización de cocaína desde los años 70, siendo probablemente junto con las anfetaminas el segundo grupo de drogas ilegales consumidas después del cannabis 37. Se han decomisado hasta ahora pocas cantidades de base libre y parece que se fabrica por los mismos consumidores a raíz de el clorhidrato de cocaína 10.
Es frecuente su uso con otras drogas, con heroína ("revuelto") y con alcohol además su venta suele ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocaína tiene tendencia a la paranoia y la agresión por lo que existe una violencia asociada a su uso.
FISIOPATOLOGIA

De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrón ("bazooka", "pasta") que es sulfato de cocaína y de esta, el clorhidrato de cocaína ("lady", "coke", "blow") que es una sustancia blanca, en forma de cristalitos, hojuelas, o en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de sabor amrgo, se destruye por el calor. De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los cristales blancos al calentarse), que es una forma de base libre mucho más purificada y con mayor poder de intoxicación y de adicción. Se puede fabricar caseramente por medio de la alcalinización, calentando la anterior con agua y soda hervida. Es soluble en alcohol, acetona, eter y aceites, insoluble en agua y de aspecto cristalino, incolora e inodora y no se destruye por el calor por lo que se puede consumir fumada, bien sola en pipas de coca o bien con cigarrillos de marihuana. Por esta vía alcanza niveles sanguíneos casi tan rápidamente como con la vía venosa 49.
La cocaína del la calle varia en pureza de un 12% a un 95%, siendo la media de un 36% 10. Una raya de cocaína puede contener de 20 mg a 100 mg, una pipa de 50 a 100 mg y un cigarro hasta 300 mg.
Es absorbida por todas las mucosas al mismo tiempo que provoca anestesia local y generalmente consumida intravenosa, (muchas veces mezclada con heroína-"speedball"), intranasal, esnifada en rayas o fumando los vapores de la base libre ("basuco", el "crack" en EE.UU.). Cuando es inhalada, produce en pocos minutos niveles altos en plasma, el pico de acción ocurre a los 30 minutos y dura de 60 minutos a 4-6 horas. El crack es un alcaloide pobremente soluble en agua. Fumado su acción se produce en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos. Su vida media en el plasma es de 90 minutos. La vía intravenosa alcanza un pico a los 5 minutos pero también desaparece mucho más rápida. La forma oral tienen un efecto pico de 60 minutos con una vida media que puede ser de horas debido a una absorción continua. Debido a que la cocaína es una base débil su absorción en el estómago es pobre, pero es rápida por el duodeno. Los efectos anestésicos locales comienzan en un minuto y duran unos 30 minuto a 1 hora.
El pico plasmático oscila entre 0.06 a 0.41 mg/L dependiendo de la dosis y vías de administración. Es metabolizada rápidamente en el hígado por medio de las colinesterasa, la pseudocolinesterasa plasmática y por hidrólisis no enzimáticas, dando lugar a productos hidrosolubles como la benzoilcgonina y el metilester de ecgonina. Una pequeña cantidad es metilada a norcocaina y tanto la cocaína en una pequeña cantidad (del 1% al 9%), como sus metabolitos pueden identificarse en orina por inmunoensayo durante 48-72 horas 11. Los pacientes con déficit de pseudocolinesterasa tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por el uso de la cocaína a causa de la capacidad reducida de hidrolizar rápidamente cocaína y mostrar reacciones tóxica incluso con dosis bajas 50. Experimentalmente se ha visto que la administración exógena de colinesterasa plasmática humana en ratones intoxicados disminuye la mortalidad en un 30% y las convulsiones en un 40% 51. La administración concomitante de inhibidores de la colinesterasa (insecticidas carbamatos y organofosforados) prolonga sus efectos. También drogas como las IMAO, antidepresivos tricíclicos, metildopa y reserpina.
En ocasiones se utiliza alcohol al mismo tiempo, para balancear sus efectos estimulantes a nivel del SNC. La utilización de alcohol y cocaína produce un metabolito activo, el cocaetileno, el cual tiene una mayor vida media que la cocaína.
Los "body packers" (traficantes profesionales) y "body stuffers" (la tragan al verse acosados por la policía) pueden intoxicarse si llegan a romperse los envoltorios, por absorción masiva transmucosa de cocaína (o bien heroína o cannabis que suelen ser las sustancias transportadas) 52, conduciendo a una alta mortalidad (56%) o bien producir oclusiones intestinales 31, 53.
La determinación cuantitativa de cocaína y sus metabolitos no tienen interés clínico. Los niveles en casos fatales puede oscilar entre 0.1 a 20.9 mg/L. La muerte puede ocurrir con solo 20 mg de forma intravenosa, mientras que los habituados pueden ingerir por encima de 10 gr/día sin reacciones tóxicas 49.
Aunque la excrección de cocaína está aumentada con el pH urinario bajo, la excrección urinaria solo representa una fracción baja de la eliminación global y la acidificación terapéutica no tiene efectos significativos 49.
Su efecto estimulante del sistema nervioso central se produce al fijarse al transportador de la dopamina, evitando la recaptación sináptica, potenciando la neurotransmisión en las vías dopaminérgicas a nivel de la sinapsis y en menor medida también sobre la noradrenalina y la serotonina, conduciendo a una estimulación no específica del sistema nervioso central y periférico. Tópicamente produce vasoconstricción y anestesia local. Al igual que otros anestésicos la cocaína bloquea la iniciación y la conducción de los impulsos nerviosos por la disminución de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio 54. Al contrario de lo que hacen los sedantes, los cuales deprimen su uso durante horas, la utilización de la cocaína estimula su posterior consumo.
En la droga vendida en la calle se suelen encontrar adulterantes que aumentan su toxicidad y enmascaran el cuadro clínico: estimulantes (cafeína, anfetamnina, fenciclidina), anestésicos (benzocaína, lidocaína, procaína, tetracaína) fenitoína 55, escopolamina 56, talio 57 y sustancias inertes (lactosa, manosa, glucosa, inositol, talco, almidon de maiz).

CLINICA

Depende de la estimulación difusa sobre el sistema nervioso central y periférico (reacción cocaínica) 49. Los órganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazón y la vía de entrada 11. La intoxicación aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismo síntomas que la intoxicación por anfetaminas.
Produce sensación gratificante al proporcionar locuacidad, hiperagudeza mental, elimina la sensación de cansancio y sueño, aumenta la actividad, la comunicación y la seguridad en si mismo. Los efectos pueden durar de 5 minutos hasta 2 horas, según la cantidad y vía de consumo. Tras ello una depresión de sus efectos (el crash).
La intoxicación leve induce un elevación discreta de la presión arterial, pulso y temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vómitos, bochornos, midriasis, palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitación, ansiedad, euforia, conducta esterotipada. La cefalea es una manifestación muy frecuente y suele ser de causa multifactorial (hipertensión, migraña, o en casos persistentes un ACVA). Las náuseas, vómitos y taquipnea son debidos a estimulación central.
La intoxicación moderada: hipertensión, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia, sudoración profusa, trastornos metabólicos 58, confusión, alucinaciones táctiles que pueden conducir a la autoexcoriación por ver bichos bajo la piel (Síndrome de Magnan), delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculación espontanea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresión del SNC. Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientación y crisis de pánico.
La intoxicación severa: palidez, hipotensión, taquicardia (o bradicardia preterminal), arritmias ventriculares y paro cardíaco (se han dado casos de "body packet" que pasan cocaína de contrabando en preservativos ingeridos y que al romperse se produce una absorción masiva de cocaína a través de la mucosa gastrointestinal) (fig. 6), respiración de Cheyne-Stokes, apnea, cianosis, edema agudo de pulmón, hipertermia maligna, coma, parálisis flácida con perdida de reflejos, estatus epiléptico y muerte. En ocasiones puede dar un cuadro delirante agudo. Puede producir la muerte por estatus epiléticos con obstrucción de vía aérea, arritmias o hemorragia cerebral. El riesgo se ve incrementado para la vía inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otras fármacos simpaticomiméticos o con heroína.
La hipertensión es consecuencia de aumento del gasto cardíaco y del aumento de las resistencias vasculares y puede producir hemorragia intracraneal o subaracnoidea, disección aórtica y edema pulmonar 54. Las arritmias suelen ser frecuentes en la intoxicación por cocaína y son consecuencia de la estimulación simpática, de isquemia miocárdica o miocarditis. La mas frecuente es la taquicardia sinusal, siendo la fibrilación ventricular la causa de muchas muertes súbitas 54 o incluso bloqueos cardíacos en el caso de miocarditis.
Otra complicación es el infarto agudo de miocardio, condicionado quizás por las vías de consumo (venosa o pulmonar) y la presencia de algunas patologías, así como por el policonsumo 11. La etiología de la isquemia miocárdica inducida por la cocaína es multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocárdica directa, aumento de la demanda de oxígeno miocardico, proliferación no arteriosclerótica de la íntima, aumento de la agregación plaquetaria, trombosis y vasculitis. El inicio de los síntomas puede ser variable y puede ocurrir en las primeras 3 horas de su uso hasta varios días (rango entre 1 minuto y 4 días). Los pacientes que tienen enfermedad coronaria y utilizan alcohol y cocaína habitualmente tienen 21.5 veces más posibilidad de muerte súbita que los usuarios de cocaína solos 49.
Otras complicaciones vasculares: cefaleas migrañosas, ataques isquémicos transitorios, manifestados como vértigos, tinnitus, visión borrosa, trémor, ataxia, hemiparesia transitoria probablemente por vasoespasmo o trombosis. También ACVA por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea, estos ultimos más frecuentes y asociados a malformaciones cerebrales y el mecanismo es por aumento de la presión arterial o por vasculitis cerebral. Epístaxis, disección aórtica (dolor de espalda), trombosis pulmonar, isquémia mesentérica (dolor abdominal) e infarto renal (dolor de espalda), isquemia de miembros por vasoconstricción intensa 49, 59.
Se han descrito lesiones pulmonares en forma de neumotórax, neumomediastino, neumopericardio como consecuencia de las maniobras de Valsalva. Los enfermos con barotrauma pueden quejarse de dolor en el cuello, en el tórax y taquipnea, enfisema subcutaneo o signo de Hamman. Edema pulmonar por disfunción miocárdica o por aumento de la precarga y postcarga por vasoconstriccción sistémica y venosa y edema pulmonar no cardiogénico y un síndrome llamado "pulmón de crack" que consiste en fiebre, disnea, tos persistente o hemoptisis, infiltrados pulmonares y broncospasmo 54.
La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la actividad metabólica y motora aumentada, a la vasoconstricción y a estimulación talámica. Puede producir por si misma coagulación intravascular diseminada, edema cerebral y rabdomiolisis con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgánico e incluso pancreatitis 11, 43, 60, 61. La rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la actividad muscular, pero también puede ser causada por vasoconstricción de las arteriolas musculares.
Las convulsiones suelen ser autolimitadas y breves. Las convulsiones repetidas sugieren hipertermia, hemorragia intracraneal, trastornos metabólicos y ruptura de envoltorios y absorción masiva. Se han visto después de administración intranasal, intravenosa, oral e intravaginal. La mayoría ocurren dentro de las dos horas pero pueden retrasarse hasta 12 horas. Se han documentado convulsiones tónico-clónicas hasta en un 14% de los usuarios. Las convulsiones parciales complejas pueden ser debidas a isquemia focal. En niños pequeños, la inhalación pasiva de cocaína proveniente del crack y la alimentación materna de una madre cocainómana puede precipitar convulsiones. El aumento de las susceptibilidad a la cocaína en esta población puede ser debido al déficit de colinesterasas hepáticas.
Otras formas de presentación que puede producir la utilización de cocaína por cualquier vía son los trastornos de la conducta (agitación, conducta combativa) y como victimas de traumas o de violencia asociados con el uso de la droga.
Los usuarios de la vía intravenosa pueden manifestar fiebre y malestar secundario a complicaciones infecciosas como celulitis, endocarditis, hepatitis, neumonía o SIDA.
El uso de la vía nasal conduce al desarrollo de rinorrea persistente y en ocasiones erosiones y perforaciones del tabique nasal, rinolicuorrea por destrucción del hueso etmoides, sinusitis frontal y absceso cerebral, neuropatía óptica asociada con sinusitis crónica.
El uso materno de cocaína se ha asociado con abruptio placentae, aborto espontaneo, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y lesión cerebrovascular fetal. Aunque no se han hecho seguimientos a largo plazo, los niños expuesto a la cocaína exhiben afectación de la orientación y de la conducta motora y mayor incidencia de síndrome de muerte súbita 49. Se han dado casos de presentación como una preeclamsia o eclampsia y que se debe de sospechar ante una embarazada en el tercer trimestre con hipertensión que se controla fácilmente a las pocas horas de su ingreso 62(determinación de cocaína en orina). En niños puede producir diarrea sanguinolenta y shock 63.
Tras el uso crónico: anorexia, insomnio, disminución de la memoria, dificultad de concentración, eyaculaciones espontaneas, impotencia, perdida de peso, deshidratación, temblores finos y eventuales convulsiones. Complicaciones psiquiátricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la psicosis y la esquizofrenia, ideación paranoide, agitación, irritabilidad, cansancio e impulsividad y en ocasiones una conducta agresiva. La psicosis aguda se caracteriza por alucinaciones de tipo táctil y visual que pueden tardar varios días en desaparecer y en ocasiones una ansiedad y depresión severa después del uso de la cocaína. También se han descrito la visión en halo (luz alrededor de los objetos) y estrellitas volantes 49.
Produce dependencia psíquica importante y un síndrome de abstinencia con escasos síntomas poco específicos: depresión, enlentecimiento psicomotor, ansiedad, fatiga, letargia, irritabilidad y trastornos del sueño, agitación, sialorrea, nauseas y vómitos, sensación de opresión, taquicardia y vértigo. A veces ideas de suicidio y paranoia. Probablemente estos síntomas son debidos a deplección dopaminérgica tras el consumo crónico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los síntomas cardinales son: midriasis, agitación, sudoración, hipertensión y taquicardia hallazgo que lo pueden producir otras drogas.
El D.D. se debe de hacer con las intoxicaciones de otros simpaticomiméticos, de alucinógenos, anfetaminas, fenciclidina, xantinas y anticolinérgicos. Las anfetaminas pueden producir intoxicación durante varias horas. La fenciclidina se presenta con pupilas normales o pequeñas, nistagmo multidireccional y encefalopatía subintrante. Los anticolinérgicos producen piel seca y roja. Con causas que producen hipoxia, convulsiones o ambos, la sepsis, ACVA, feocromocitoma, hipoglucemia, tirotoxicosis, hipertensión maligna. El cuadro clínico puede simular el síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna o el síndrome de abstinencia aguda de sedantes, hipnóticos o etanol y enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia 49.
Para confirmar el diagnostico se determina en orina por inmunoensayo y por cromatografía de gases-espectometría de masas los metabolitos benzoilecgonina y metilecgonina.

TRATAMIENTO

Se basa en una concienzuda historia clínica y exploración mientras se empieza a tratar al paciente. No se dispone de antagonistas. Se deben de excluir otras causas de agitación (hipoxia, meningitis, sepsis etc), controlar la agitación psicomotriz y prevenir las complicaciones.
Historia clínica: Indagar acerca de la cantidad de cocaína consumida y tiempo de la ingestión. Preguntar a amigos y familia a cerca de las antecedentes personales (síncopes, convulsiones etc). La epístaxis, convulsiones, hipertensión, IAM, hemorragia intracraneal o enfermedad psiquiátrica especialmente en jóvenes debe de sugerir la posibilidad del uso de cocaína.
Exploración: debe de incluir un examen completo y detallado especialmente de los sistemas cardíaco, pulmonar y nervioso. Se tomará la temperatura rectal ya que los pacientes pueden tener la piel fría y húmeda y al mismo tiempo hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse ECG continuo.
1º. Permeabilidad de vía aérea.
2º. Utilizar si es preciso de resucitación cardiopulmonar básica. Posición de decubito lateral, si no hay lesión medular y vigilar estrechamente. Administrar oxígeno a alto flujo y si es preciso intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
3º. Traslado urgente a centro hospitalario
4º. Monitorización ECG y Sat arterial con pulso-oximetría. Constantes vitales.
5º. La agitación, ansiedad o psicosis se debe de tratar con sedación: se pueden administrar benzodiacepinas intravenosas, Diazepan 5-10 mg o midazolan (2 a 10 mg). Es preferible la sedación farmacológica a la contención física para evitar la hipertermia, no obstante se debe de vigilar la depresión respiratoria. La psicosis puede necesitar de administración de neurolépticos como clorpromacina 0.5 mg/kg intramuscular o intravenoso muy lentamente. Usar excepcionalmente el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicóticas delirantes con o sin alucinaciones, dosis de 2 y 4 mg intramuscular.
6º. Si convulsiones: Oxígeno, glucosa, Tiamina y Diazepam 10-20 mg/intravenoso (0.1 mg/kg), midazolan (0.005-0.1 mg/kg) también amobarbital o fenobarbital (15 a 20 mg/kg intravenoso en no menos de 30 minutos). Al igual que las convulsiones causadas por la toxicidad de las teofilinas, la fenitoína es menos eficaz, pero se debe de considerar si es refractario a los anteriores. Dosis de 15 mg/kg en no menos de 30 minutos. La agitación o las convulsiones refractarias al tratamiento con benzodiacepinas o barbitúricos puede necesitar de la administración de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis, manteniéndose monitorizado el EEG de una forma continua y en ventilación mecánica. En este caso al igual que si aparece focalidad neurológica o coma persistente, se debe de hacer TAC de craneo.
7º. Sueroterapia para rehidratación. Forzar diuresis. La utilización de diuresis alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con rabdomiolisis.
8º. Tranquilizar y ambiente relajado.
9º. Si hipertermia: lavados externos con agua fría y ventilador. En casos extremos estaría indicada la relajación muscular con pancuronio (0.1 mg/kg) con la consiguiente intubación orotraqueal y VM.
10º. La hipertensión arterial discreta responde bien a sedación, la moderada responde a nifedipina 10 a 20 mg oral. La hipertensión severa que no cede tras sedación, se debe de tratar con Nitroprusiato sódico (0.5-5 mg/kg/min), fentolamina (0.05-0.1 mg/kg/min) o labetalol 10 a 20 mg IV. Los betabloqueantes puros se deben de evitar, salvo que el paciente esté fuertemente sedado pues puede conducir a una hiperactividad alfadrenérgica aumentado la hipertensión 64.
La taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la hipertensión son generalmente transitorias y deben de ser tratadas con vigilancia o con sedación con benzodiacepinas. Si la taquicardia es severa y se asocia con dolor torácico o existe evidencia ECG o clínica de isquémia se debe de iniciar tratamiento específico. La taquicardia sinusal severa o sintomática se debe de tratar con betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio. Se han utilizado con éxito en animales el esmolol, labetalol, proanolol, diltiazen y verapamil. Se debe de tomar precaución con la utilización de betabloqueantes solos en los pacientes con dolor torácico e hipertensión concomitante o hipotensión ya que puede conducir a una estimulación alfa con paradójico aumento de la TA, aumento del vasoespasmo coronario y disminución del gasto cardíaco. Por esto se recomienda que se utilice con el propanolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusión intravenosa rápida) o vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la taquicardia asociada con hipertensión o dolor torácico. Se ha recomendado el Labetalol, un betabloqueante con débil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusión continua.
11º. En caso de arritmias ventriculares: lidocaína, labetalol, propanolol o atenolol. La taquicardia ventricular se tratará inicialmente con sedación y oxigenación. Si la disritmia persiste y se utiliza lidocaína se debe de administrar benzodiacepinas profilácticas pues puede inducirse convulsiones. En caso de trastornos de la conducción puede ser útil la administración de bicarbonato sódico. Si existe colapso vascular y en casos extremos se puede utilizar noradrenalina.
12º. Isquémia miocárdica: nitroglicerina o bloqueante de los canales del calcio. En el dolor torácico compatible con isquémia miocárdica: oxígeno, opioides y aspirina. En los pacientes con IAM se debe de considerar la trombolisis y la coronariografia. La fentolamina se ha utilizado en humanos en revertir la vosoconstricción arterial coronaria y parece efectiva en reducir las demandas de oxígeno miocárdico y en mejorar el flujo coronario. No obstante la nitroglicerina se ha utilizado con éxito en este consideración y es de elección.
13º. Indicaciones para intubación orotraqueal y ventilación mecánica son la hipertermia incontrolable, agitación extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiración.
14º. En caso de coingestión con heroína, la naloxona se debe de utilizar con precaución pues puede exacerbar los efectos de la cocaína. Igual ocurre si los pacientes han tomado benzodiacepinas y se utiliza Flumazenil.
15º. Se deben de hacer investigaciones adicionales: CPK, mioglobina en orina, examen para drogas en sangre y orina. TAC de cráneo para excluir patología cerebral 31.
16º. En los enfermos que ingieren cocaína sin envoltorios, se administraran dosis máximas de carbón activado y quizás lavado de estómago. No se debe de dar jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones. Los envoltorios de cocaína en vagina o en el recto se retiraran con visualización directa o manualmente. Los pacientes asintomáticos que ingieren cocaína envuelta deben tratarse conservadoramente con laxantes (sulfato sódico, sulfato magnésico) o irrigación completa intestinal con una solución electrolítica de polietilen glicol, multidosis con carbón activado (previas a la anterior para no disminuir la adsorción) y observación estrecha hasta que los haya eliminado. Aquellos que demuestran signos y síntomas de toxicidad o que evidencia obstrucción intestinal necesitan de intervención quirúrgica.
17º. Los médicos no familiarizados con la intoxicación con cocaína deben de consultar con el centro de toxicología. Los enfermos con intoxicación leve o con una simple y breve convulsión que están asintomáticos después de un período de observación de 3-6 horas pueden ser dados de alta. Aquellos con intoxicación moderada o grave o que tienen complicaciones isquémicas deben de ingresarse en una UCI. Todos los pacientes que han ingerido paquetes de cocaína deben de ingresarse con vigilancia intensiva hasta que no haya evidencia de cuerpos extraños.
Después del alta, se remitirán a un centro de consejo y tratamiento de drogodependencia. A los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse investigación de VIH y hepatitis 49.
Cuando la historia es clara y los síntomas leves no es necesario la evaluación de laboratorio. Sin embargo, si los síntomas son graves o no existe historia clínica compatible se debe de realizar un examen de bioquímica y hematimetría general así como análisis cuantitativo de cocaína en sangre y en orina para confirmar y descartar otras intoxicaciones. Se realizará Rx de tórax y ECG completo en los casos moderados y graves. Los dolores torácicos inexplicables exigen ECG y determinaciones enzimáticas seriadas. La cefalea persistente a pesar de la normalización de la presión arterial exige la realización de TAC craneal y/o punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea. En el paciente con dolor abdominal o de espalda se debe de evaluar la isquémia intestinal o renal. Se analizará la orina y los niveles de CK para descartar mioblobinuria que puedan desencadenar fallo renal.
En los enfermos con fiebre se deben de descartar infecciones ocultas. Las convulsiones breves claramente relacionadas con la utilización de la cocaína, si el paciente esta consciente y alerta no necesitan de posteriores estudios. Los pacientes con sospecha de ser portadores de cocaína deben de realizarse Rx de abdomen con contraste. La intoxicaciones que perduran por más de 4 horas sugieren absorción continua de cocaína y necesitan evaluación Rx y digital de las cavidades (recto y vagina)

el alcohol y sus consecuencias

¿es usted una persona que cree tener problemas con el alcohol?

abusar del alcohol muchas veces no es lo mejor que puedes hacer para solucionar un problema u y/o olvidarse de los momoentos dificiles de la vida.

pensemos antes de actuar parale bolas a tu vida y no dejes destruir algo tan maravilloso que es la opurtunidad de estar en la tierra con vida.

siempre hagamonos unas simples pero concretas preguntas como:

¿estoy bebiendo en cantidades muy grandes?
si tomas mas de tres bebidas por dia o 21 tragos en una reunión informal de no mas de dos horas.

¿me estoy arriesgando con el alcohol?
cuidado mezclas alcohol con farmacos o conduces automovil, o realizas trabajos de maquinaria en estado de alcohol.

¿tomar alcohol se te volvio costumbre?
tomas por relajarte todos los dias o para evitar pensar en momentos desagradables o para pasar penas y lo haces todos los dias y en todo momento.

¿el alcohol esta controlando mi vida?
hasta estos extremos dejaste llegar esto no te preocupes si no tienes suficiente alcohol para la noche o el fin de semana divertirse se piuede pero sanamente con poco alcohol y muy buen ambiente de fiesta.

si pensamos en todo esto el alcohol nos lleva a algo terrible por que como bien sabes el alcohol desestabiliza tu cuerpo y mente no actuas siendo tu mismo entonces si la violencia aparece ¿que pasa?

piensa antes de actuar y mira si en realidad te vas a emborrachar.